شیلا قاسم‌خوانی

در بخش نخست این نوشتار، به این پرسش پرداختیم که چگونه مفهوم «تراما» در جامعه‌ی ایران، به‌جای آن‌که رنج زنان را در بستر ساختارهای نابرابر و خشونت‌زای اجتماعی قابل فهم کند، اغلب به تجربه‌ای فردی و خصوصی فروکاسته می‌شود. نشان داده شد که گفتمان غالب سلامت روان، به‌ویژه در چارچوب زیست‌پزشکی، رنج زنان را «اختلال» تعریف می‌کند و بدین‌ترتیب، رابطه‌ی میان خشونت ساختاری و درد روانی را پنهان می‌سازد. در نتیجه، زنِ آسیب‌دیده به «بیمار نیازمند درمان» بدل می‌شود، نه به سوژه‌ای که رنجش حامل معنایی اجتماعی و سیاسی است.

اکنون، در ادامه‌ی این بحث، به یکی از محورهای تعیین‌کننده‌ی تجربه‌ی رنج و سلامت روان زنان می‌پردازیم: نابرابری جنسیتی. زیرا بدون فهم این نابرابری، نمی‌توان هیچ روایت معناداری از اضطراب، افسردگی یا ترامای زنان ارائه داد.

 

نابرابری جنسیتی و سلامت روان

مطالعات اپیدمیولوژیک انجام‌شده در ایران، از جمله داده‌های رسمی وزارت بهداشت، به‌روشنی نشان می‌دهد که میزان شیوع اختلالات اضطرابی و افسردگی در میان زنان به‌مراتب بالاتر از مردان است. این تفاوت در بیشتر گروه‌های سنی، مناطق جغرافیایی و طبقات اجتماعی تکرار می‌شود و به‌صورت آماری ثابت مانده است. بااین‌حال، اغلب این آمارها بدون هیچ‌گونه تحلیل جنسیتی یا اجتماعی منتشر می‌شوند؛ گویی صرفاً بازتاب نوعی «تفاوت طبیعی» میان زنان و مردان‌اند. در نتیجه، مسئله‌ی سلامت روان زنان در سطح توصیف آماری باقی می‌ماند و به پرسشی درباره‌ی ساختارهای نابرابر اجتماعی بدل نمی‌شود.

اِما تسریس با نقد همین رویکرد آماری تأکید می‌کند که تفاوت در میزان بروز اختلالات روانی را نمی‌توان صرفاً به تفاوت‌های زیستی یا روان‌شناختی فروکاست. از منظر او، این تفاوت‌ها بازتابی از توزیع نابرابر قدرت، منابع، و فرصت‌های اجتماعی‌اند. در واقع، آنچه در نمودارهای اپیدمیولوژیک به‌صورت «اختلال اضطراب» یا «افسردگی» ثبت می‌شود، اغلب صورت بالینیِ همان ساختارهایی است که در سطح اجتماعی به شکل تبعیض، فقر، یا خشونت عمل می‌کنند. در نتیجه، «بیماری» نه علت، بلکه نشانه‌ی نابرابری است.

در ایران، بررسی زمینه‌های زیست اجتماعی زنان نشان می‌دهد که بخش بزرگی از عوامل تولیدکننده‌ی تراما و رنج روانی، ریشه در ساختارهای حقوقی، فرهنگی و اقتصادی دارند. زنان طبقات فرودست بیش از دیگران در معرض فشارهای مضاعف‌اند: از ازدواج‌های اجباری و ناخواسته گرفته تا اشتغال در بخش غیررسمی با دستمزد پایین، فقدان حمایت قانونی در برابر خشونت خانگی، و انگ اجتماعیِ طلاق یا استقلال اقتصادی. در چنین شرایطی، سلامت روان به مسئله‌ای طبقاتی و سیاسی بدل می‌شود، نه صرفاً به اختلالی درون‌روانی.

بااین‌حال، سیاست‌های رسمی سلامت روان در ایران عمدتاً از این پیچیدگی چشم می‌پوشند. برنامه‌های ملی سلامت روان، در بهترین حالت، بر آموزش فردی، درمان دارویی و مداخلات کوتاه‌مدت تمرکز دارند، بی‌آنکه به عوامل ساختاری‌ای که این اختلالات را بازتولید می‌کنند، بپردازند. در نتیجه، گفتمان پزشکی از طریق «غیرسیاسی‌سازیِ رنج»، همان نابرابری‌هایی را که منشأ اختلال‌اند، بازتولید می‌کند. زنانی که تحت فشار ساختاری دچار اضطراب یا افسردگی می‌شوند، در نهایت به مراجعی درمانی ارجاع داده می‌شوند که مأموریتشان نه تغییر جهان، بلکه سازگارکردن فرد با شرایط موجود است.

از این منظر، بی‌توجهی به ابعاد جنسیتی و طبقاتیِ سلامت روان، نوعی خشونت نمادین است: خشونتی که به‌جای به‌رسمیت‌شناختن علل اجتماعی، رنج را در قالب ناتوانی یا ضعف فردی بازمی‌نمایاند. به تعبیر تسریس، سیاست سلامت روان زمانی عادلانه است که نه فقط بر درمان فرد، بلکه بر دگرگونی ساختارهای تولیدکننده‌ی رنج متمرکز شود؛ یعنی هنگامی که عدالت اجتماعی خود به مؤلفه‌ای از درمان تبدیل گردد.

در ایران، گذار از نگاه زیست‌پزشکی به رویکرد عدالت‌محور در سلامت روان، مستلزم نوعی بازاندیشی در سطح مفهومی و نهادی است: از «پیشگیری از اختلال» به «پیشگیری از نابرابری». تنها در این صورت است که سلامت روان می‌تواند از انقیاد به منطق کنترل و سازگاری بیرون آید و به عرصه‌ای برای بازسازی پیوند میان بدن، رنج و سیاست بدل شود.

 

سیاست‌های سلامت روان در ایران: غیاب عدالت اجتماعی

برخلاف تأکید اِما تسریس بر پیوند درونی میان سلامت روان و عدالت اجتماعی، سیاست‌های سلامت روان در ایران همچنان در سطح خدمات فردی و درمان‌محور متوقف مانده‌اند. در چارچوب رسمی نظام سلامت، «اختلال روانی» عموماً به مسئله‌ای پزشکی فروکاسته می‌شود که باید با گسترش خدمات درمانی، تجویز دارو، یا افزایش شمار متخصصان حل شود. چنین رویکردی، در ظاهر، نشانه‌ای از پیشرفت و توسعه‌ی نظام سلامت است؛ اما در واقع، همان «دام مفهومی»‌ای را بازتولید می‌کند که تسریس آن را pitfall می‌نامد: یعنی توسعه‌ی شکلیِ خدمات بدون پرداختن به ریشه‌های اجتماعی و سیاسیِ رنج.

سند ملی سلامت روان ایران (۱۳۹۹) نمونه‌ی بارز این منطق است. در این سند، سلامت روان به‌عنوان بخشی از سیاست کلان سلامت عمومی تعریف شده و بر «افزایش پوشش خدمات روان‌پزشکی»، «کاهش بار بیماری‌های روانی» و «ارتقای تاب‌آوری جامعه» تأکید می‌شود. اما در تمام این متن، حتی یک اشاره‌ی صریح به نابرابری جنسیتی، خشونت خانگی، تبعیض طبقاتی یا فقر ساختاری وجود ندارد. واژگان به‌کاررفته در سند، زبان تکنوکراتیک و مدیریتی دارد: جامعه به مجموعه‌ای از افراد نیازمند مراقبت فروکاسته می‌شود، نه به میدانی از روابط قدرت و نابرابری که خود منشأ رنج است.

به این ترتیب، سیاست‌های رسمی سلامت روان در ایران به‌جای پرداختن به علل ساختاریِ بحران، بر اصلاح و انضباط فردی متمرکز می‌شوند. زنی که از خشونت یا تبعیض رنج می‌برد، در این گفتمان نه قربانی ساختار، بلکه «بیمار» تلقی می‌شود؛ و «درمان» او نه در تغییر شرایط زندگی، بلکه در مراجعه به کلینیک و مصرف دارو جست‌وجو می‌گردد. این روند، در عمل، ساختارهای نابرابر را از نقد مصون می‌سازد و به جای تغییر، سازگاری تولید می‌کند.

تسریس تأکید می‌کند که چنین سیاستی در ظاهر «مراقبتی» است، اما در بنیان خود انضباطی است. دولت از طریق گفتمان سلامت روان، نه‌تنها بدن‌ها و ذهن‌ها را سامان می‌دهد، بلکه مرزهای قابل‌قبولِ رنج را نیز تعریف می‌کند: چه نوع دردهایی مشروع‌اند و چه نوع شکایت‌هایی باید به سکوت یا درمان فروکاسته شوند. در نتیجه، زبان سلامت روان به ابزار کنترل اجتماعی بدل می‌شود؛ زبانی که رنج را نه به‌منزله‌ی نشانه‌ی بی‌عدالتی، بلکه به‌مثابه اختلالی فردی تفسیر می‌کند.

در ایران، غیاب عدالت اجتماعی در سیاست‌های سلامت روان به معنای نادیده‌گرفتن بسترهایی است که خود تولیدکننده‌ی بیماری‌اند: نابرابری در دسترسی به آموزش و اشتغال، تبعیض حقوقی علیه زنان، فقر، و خشونت خانگی. در چنین شرایطی، هرگونه توسعه‌ی خدمات روان‌پزشکی، هرچند لازم، به‌تنهایی ناکافی است و حتی می‌تواند به بازتولید همان وضعیت منجر شود که وانمود می‌کند در پی درمان آن است.

سلامت روان زنان نه از مسیر افزایش تعداد کلینیک‌ها و نسخه‌ها، بلکه از رهگذر دگرگونی ساختارهای تبعیض و تحقق برابری حقوقی و اقتصادی پایدار می‌شود. تا زمانی که سیاست سلامت روان از عدالت اجتماعی جدا باشد، هر «درمان» صرفاً مدیریتِ رنج خواهد بود، نه رهایی از آن.

 

فرهنگ درمانی و کالایی‌سازی رنج

در سال‌های اخیر، صنعت روان‌درمانی و مشاوره در ایران رشدی چشم‌گیر و کم‌سابقه داشته است. از کلینیک‌های خصوصی و کارگاه‌های آموزشی گرفته تا صفحات پرطرفدار روان‌شناسی در شبکه‌های اجتماعی، همگی وعده‌ی نوعی «بهبود درونی» و «درمان زخم‌های پنهان» می‌دهند. واژگانی چون «تراما»، «درمان درون کودک»، «رهایی از گذشته» یا «بازسازی خود» به بخشی از زبان روزمره‌ی طبقات شهری بدل شده‌اند. این گسترش ظاهراً نشانه‌ی افزایش آگاهی عمومی از سلامت روان است، اما در لایه‌ی زیرین خود پدیده‌ای را آشکار می‌سازد که اِما تسریس آن را بخشی از فرهنگ درمانی (therapeutic culture) می‌نامد.

در فرهنگ درمانی، رنج انسانی نه به‌مثابه مسئله‌ای اجتماعی یا تاریخی، بلکه به‌عنوان تجربه‌ای خصوصی و درونی تعریف می‌شود. هر فرد موظف است زخم‌های خویش را شناسایی، تفسیر و «مدیریت» کند؛ گویی رهایی امری شخصی و روانی است، نه جمعی و سیاسی. در چنین گفتمانی، مسئولیت رهایی از رنج از ساختارهای اجتماعی سلب و به دوش فرد نهاده می‌شود. ازاین‌رو، به‌جای پرسش از چرایی تبعیض یا خشونت، از فرد خواسته می‌شود تا با تمرین ذهن‌آگاهی، گفتاردرمانی یا بازنویسی خاطرات، «خودِ آسیب‌دیده»‌اش را ترمیم کند.

تسریس این فرآیند را شکلی از کالایی‌سازی رنج می‌داند. در بازار درمان، درد به منبع ارزش اقتصادی بدل می‌شود: هر احساس شکست، اضطراب یا ناامیدی می‌تواند به فرصتی برای مصرف خدمات درمانی و محصولات روان‌شناختی تبدیل گردد. رنج، که در اصل باید نشانه‌ای از بحران جمعی و نابرابری باشد، در این منطق به کالایی تبدیل می‌شود که می‌توان آن را مدیریت، بسته‌بندی و فروخت. در چنین فرهنگی، «شفا» نه کنشی اجتماعی، بلکه پروژه‌ای فردی و پرهزینه است؛ امری که به طبقات برخوردار امکان می‌دهد در کارگاه‌ها و جلسات خصوصی «خودِ سالم‌تر» بسازند، در حالی که زنان فرودست از همان امکانات نیز محروم می‌مانند.

در بستر ایران، این روند به‌ویژه در میان طبقات متوسط و زنان شهری گسترش یافته است. زبانی تازه از خودشناسی، مراقبه و «درمان درون» به وجود آمده که در ظاهر به زنان امکان سخن گفتن از رنج می‌دهد، اما اغلب رنج را در محدوده‌ی روانِ فردی محصور می‌کند. بسیاری از این زنان تشویق می‌شوند تا در جلسات تراپی، گروه‌های خودیاری یا صفحات مجازی، از «زخم‌های شخصی» خود بگویند، اما کمتر از خشونت ساختاری، نابرابری جنسیتی یا تبعیض قانونی سخن بگویند. این فرایند، به تعبیر تسریس، شکل جدیدی از خصوصی‌سازی رنج است: رنجی که باید در فضای امن و کنترل‌شده‌ی تراپی بیان شود، نه در عرصه‌ی عمومی و سیاسی.

در نتیجه، فرهنگ درمانی در ایران دو کارکرد متناقض دارد. از یک‌سو، به زنان زبانی برای نام‌گذاری تجربه‌های درونی می‌بخشد و می‌تواند احساس مشروعیت به رنج فردی بدهد؛ اما از سوی دیگر، همان زبان را به ابزار کنترل بدل می‌کند، زیرا رنج را از خاستگاه اجتماعی‌اش جدا می‌سازد. «درمان» به‌جای مقاومت، به سازگاری می‌انجامد؛ و «بیان درد» به‌جای اعتراض، به نوعی تخلیه‌ی عاطفی بی‌خطر تبدیل می‌شود.

از این منظر، کالایی‌سازی تراما نه صرفاً پدیده‌ای فرهنگی، بلکه سازوکاری سیاسی است که رنج را بی‌خطر می‌سازد. وقتی درد به موضوع مصرف بدل شود، دیگر نمی‌تواند به ابزار نقد تبدیل گردد. بدین‌ترتیب، فرهنگ درمانی با زبان همدلی و شفقت، آن‌گونه که تسریس هشدار می‌دهد، به یکی از کارآمدترین شکل‌های بازتولید سکوت بدل می‌شود.

 

راه‌حل پیشنهادی: از درمان فردی به کنش جمعی

اِما تسریس در فصل پایانی کتاب Trauma, Women’s Mental Health, and Social Justice بر این نکته پافشاری می‌کند که خروج از چرخه‌ی بی‌پایان تراما، تنها از مسیر «درمان فردی» ممکن نیست. تا زمانی که ساختارهای اجتماعیِ تولیدکننده‌ی رنج دست‌نخورده باقی بمانند، روان‌درمانی و مداخلات فردی هرچقدر هم گسترده باشند، صرفاً به سازگاری بیشتر زنان با نابرابری‌ها منجر می‌شوند، نه به رهایی از آن‌ها. از این‌رو، تسریس به‌جای «درمان» صرف، از عدالت اجتماعی به‌مثابه درمان سخن می‌گوید؛ یعنی تغییری در سطح سیاست، نهاد و فرهنگ که امکان زیستِ بی‌خشونت و برابر را فراهم کند.

در بستر ایران، چنین دیدگاهی می‌تواند راهبردی اساسی برای بازاندیشی در سیاست‌های سلامت روان و گفتمان عمومی باشد. گام‌های اصلی این بازاندیشی را می‌توان در چهار محور زیر خلاصه کرد:

 

۱- به‌رسمیت‌شناختن تراما به‌عنوان مسئله‌ای اجتماعی

نخستین گام، تغییر در زبان و چارچوب فهم است. تا وقتی تراما صرفاً در قالب «اختلال» و «نشانه‌های بالینی» تعریف می‌شود، توجه از ریشه‌های اجتماعی آن برداشته خواهد شد. باید خشونت جنسیتی، فقر، تبعیض شغلی و فشارهای فرهنگی به‌عنوان خاستگاه‌های اجتماعی تراما شناخته شوند.

این رویکرد، به‌جای تقلیل درد زنان به مسئله‌ای روانی، آن را به مسئله‌ای سیاسی و جمعی بدل می‌کند. برای مثال، گزارش‌های وزارت بهداشت درباره‌ی افسردگی زنان می‌تواند نه صرفاً آماری پزشکی، بلکه شاخصی از نابرابری ساختاری تلقی شود. در چنین نگاهی، سلامت روان بخشی از سیاست عدالت اجتماعی است، نه پروژه‌ای جداگانه و فنی.

 

۲- توانمندسازی زنان به‌عنوان عاملان تغییر

تجربه‌ی زیسته‌ی زنان نباید صرفاً موضوع مطالعه یا درمان باشد، بلکه باید به منبع تصمیم‌سازی و کنش اجتماعی تبدیل شود. مشارکت مستقیم زنان در طراحی و اجرای سیاست‌های سلامت روان، به معنای بازگرداندن عاملیت به آنان است.

این امر مستلزم آن است که دولت و نهادهای مدنی به‌جای نگاه خیریه‌ای یا محافظه‌کارانه، بستر گفت‌وگو و مشارکت واقعی فراهم کنند. برای مثال، شوراهای محلی سلامت روان می‌توانند شامل زنانی از طبقات مختلف باشند که روایت‌های زیسته‌ی خود از تبعیض و خشونت را به سیاست‌گذاری پیوند می‌زنند.

به تعبیر تسریس، «درمان واقعی زمانی آغاز می‌شود که زنان نه بیماران خاموش، بلکه عاملان تغییر باشند.»

 

۳- آموزش عدالت‌محور برای متخصصان سلامت روان

بخش مهمی از بازتولید فردگرایی درمانی در خودِ نظام آموزش و درمان نهفته است. بسیاری از درمانگران، با وجود نیت‌های انسانی، آموزش لازم برای فهم ارتباط میان جنسیت، طبقه و سلامت روان را ندارند.

تسریس پیشنهاد می‌کند که آموزش درمانگران باید شامل سواد انتقادی و اجتماعی باشد: آگاهی از تبعیض جنسیتی، خشونت ساختاری، و تأثیر سیاست و فرهنگ بر روان فرد. در ایران نیز می‌توان برنامه‌های درسی دانشگاه‌های روان‌شناسی و روان‌پزشکی را بازنگری کرد تا حساسیت‌های جنسیتی، فرهنگی و طبقاتی در آن جای گیرد.

درمانگری که بداند رنج مراجعش صرفاً بازتاب درونی یک اختلال نیست، بلکه پژواکی از نابرابری اجتماعی است، می‌تواند فرآیند درمان را از مرزهای کلینیک به عرصه‌ی تغییر اجتماعی گسترش دهد.

 

۴- ایجاد روایت‌های جمعی از رنج

یکی از مؤثرترین راه‌ها برای بازگرداندن بُعد جمعی به تراما، خلق روایت‌های جمعی است. هنر، ادبیات، مستندسازی، تئاتر و رسانه می‌توانند عرصه‌هایی باشند که در آن زنان، به‌جای سکوت، تجربه‌ی خود را با زبان جمعی بازگو کنند.

در ایران، نمونه‌هایی از این حرکت را می‌توان در روایت‌های هنری درباره‌ی خشونت خانگی یا فقر دید، اما هنوز این صداها پراکنده و بی‌پشتوانه‌اند.

تسریس معتقد است که بازگویی جمعی تراما نه فقط نوعی «درمان فرهنگی» است، بلکه کنشی سیاسی است؛ زیرا درد را از حریم خصوصی بیرون می‌آورد و به موضوع گفت‌وگوی عمومی تبدیل می‌کند.

در این معنا، هر روایت جمعی شکلی از مقاومت است، زیرا می‌گوید: «این رنج فقط من نیستم» و درست در همین جمعی‌شدن، امکان دگرگونی اجتماعی زاده می‌شود.

در نهایت، چشم‌انداز تسریس ما را از درمان به‌عنوان فرآیند روانی، به درمان به‌مثابه پروژه‌ای اجتماعی هدایت می‌کند. اگر در ایران قرار است سلامت روان زنان واقعاً ارتقا یابد، باید از زبان تراپی به زبان عدالت گذر کرد. این گذار، تنها زمانی تحقق می‌یابد که زنان نه در جایگاه «سوژه‌های درمان»، بلکه در مقام سوژه‌های تاریخ به رسمیت شناخته شوند، آن‌گاه که صدای آنان از مرز کلینیک فراتر می‌رود و به مطالبه‌ی عدالت بدل می‌شود.

 

نتیجه‌گیری

دیدگاه اِما تسریس چشم‌اندازی انتقادی و در عین حال رهایی‌بخش برای بازاندیشی در مفهوم سلامت روان زنان در ایران به‌دست می‌دهد. او به ما یادآور می‌شود که هیچ رنجی صرفاً «شخصی» نیست، و هیچ تراما‌ای را نمی‌توان جدا از مناسبات قدرت، جنسیت و ساختارهای اجتماعی فهم کرد. تراما، در این معنا، نه اختلالی در روان فرد، بلکه پژواکی از خشونت‌ها و نابرابری‌های تاریخی است که در بدن، زبان و تجربه‌ی روزمره‌ی زنان رسوب کرده‌اند.

در جامعه‌ای مانند ایران، که در آن خشونت خانگی، تبعیض حقوقی، نابرابری اقتصادی و فشارهای فرهنگی هنوز به شکلی نظام‌مند عمل می‌کنند، تمرکز صرف بر درمان‌های فردی عملاً به ابزاری برای سازگاری با همین نابرابری‌ها بدل می‌شود. روان‌درمانی، اگر از زمینه‌ی اجتماعی جدا شود، می‌تواند شکلی از «سیاست سکوت» باشد؛ یعنی به‌جای درمان ریشه‌ی رنج، آن را به اختلالی درونی تقلیل دهد. در چنین شرایطی، زنان به‌جای آن‌که سوژه‌ی مقاومت باشند، به بیمارانی منفعل تبدیل می‌شوند که باید خود را با وضع موجود «سالم‌تر» سازند.

تسریس ما را به پرسشی بنیادین فرا می‌خواند: چگونه می‌توان از سلامت روان سخن گفت، وقتی عدالت اجتماعی غایب است؟ پاسخ او روشن است، عدالت روانی بدون عدالت اجتماعی ممکن نیست. سلامت روان پایدار نه از طریق افزایش دارو یا گسترش کلینیک‌ها، بلکه از راه بازسازی مناسبات قدرت، رفع تبعیض و ایجاد امکان زیست برابر حاصل می‌شود.

از این منظر، سیاست سلامت روان در ایران نیازمند چرخشی ریشه‌ای است:

از درمان به سوی توانمندسازی،

از فردگرایی به سوی کنش جمعی،

و از سکوت به سوی بازگویی رنج‌های ساختاری.

به‌عبارت دیگر، «درمان» باید به پروژه‌ای اجتماعی بدل شود، پروژه‌ای که در آن زنان نه موضوعِ مراقبت، بلکه عاملان تغییر باشند. تنها در این صورت است که سلامت روان معنایی فراتر از سازگاری پیدا می‌کند و به بخشی از مبارزه برای عدالت بدل می‌شود.

در نهایت، رویکرد تسریس به ما یادآور می‌شود که هر تراما، هرچند در بدن و روان تجربه می‌شود، ریشه در جهان بیرون دارد. بنابراین، بهبود واقعی نه بازگشت به وضعیت پیش از زخم، بلکه دگرگونی جهانی است که آن زخم را ممکن ساخته است.